outlandos d'amour

　通帳の記帳はこまめに行う。残高の把握はしっかりしておく事。残高が足りなくて自動引き落としがされないと言う事がよくある。簡単な事のように見えるが、継続して行うのは発達障害者（ADHDやADD）が苦手とするところだ。家族がいる場合、しつこく促したり、代わりにする事でトラブルに発展する可能性を下げる事が出来る。しかし、単身者の場合、そうはいかない。自動引き落としがされなかった事に気付かないと、電気やガスを止められたり、携帯電話を止められたりしてしまう。また、引き落としがされているものと思い込んで生活費を全て遣い切ってしまうと、翌月に以降に支払いをしなくてはいけなくなり、生活費が減ることになる。こうしたことが続くと、生活保護受給者等の収入が少ない人の場合、生活破綻のきっかけとなる。従って、単身者の場合、残高の把握を促すサポーターが必要になってくるのである。

　発達障害の方との心理のセッション中、ひょんな事から、動物園の話になる。相手はぞうぶつえんを繰り返す。

　ぞうぶつえん。それはなんぞ???。聞いてみる。

　どうぶつえん、と言う音韻がこの人には、ぞうぶつえん、と聞こえるらしい。そして、象がいるからぞうぶつ園、と50年間そんな理解をしていたらしい。

　恐らくこうした聴覚刺激の不正確な把握は一例なのだろう。

　音韻に対する認識力が持てるようになると、読字能力は安定していく。この方の場合どうなのだろう。少し苦手で、しっくりいかない点は、誤った意味付けがなされるようだ。

　能力障害とは関係のない一般環境の調整、サポーターの心理的援助により、情緒や問題行動が改善しても、能力障害は持続し、学習上の問題は既存の精神科的援助では改善しない。些細な出来事から問題が再燃する。

　案外、専門家を名乗る人の中にも知らない人が多い。

　読解力の背景には状況を理解する力が必要となってくる。意味理解、表出には、文章を読み取る力として、経験に基づく豊かな感性が必要になってくる。感性は理論的思考でなく、右脳の発達に基づく。

　非言語性学習は聴覚、視覚のみでなく、触覚、味覚、嗅覚の感覚器からインブットされる刺激の影響が大きい。従って感覚器の障害は非言語性経験を歪めてしまう。

　あくまでも臨床経験から言えることですが、書字障害は薬物療法である程度は改善する。でも、読字障害と算数障害は改善されない。そんな訳で、読字障害と算数障害を抱える人は、あの手この手を用いて、障害を補っています。

　これはあくまでも臨床経験に基づくものです。

　入力は入力のみ。
　出力は出力＋再入力。

　知識や情報を活用（出力）することは
　再入力されることとなり、
　知識や情報をしっかり保持することに繋がる。
　知識や情報の残存率が上がっていく。

RUMBAの法則…教育目標の持つべき性格
教育目標は現実的であること…REAL
　学習者が教育目標に達した時に「どのような問題が解決できるのか」、「どのようなニードを満たすのか」が明らかになっていれば、学習意欲は刺激される。
　教育目標には､学習者のニードが反映される必要があり、教育目標は前もって学習者に理解されている必要がある。
　教育目標は柔軟性を持ち、状況の変化に応じて変更されるべきものである。
教育目標は理解可能であること…UNDERSTANDABLE
　教育目標は互いに関連して編集されなければいけない。
　教育目標は、達成されるべき行動を教育目標分類学（TAXONOMY）に基づいて記述されるのが良い。
教育目標は測定可能であること…MEASURBLE
　教育目標を達成されたかどうか評価するためには、それが測定できるものでなくてはならない。そのため、教育目標は観察可能な行動用語で述べられていなければならない。
　教育目標は、学習者が目標の達成を示す際のレベルや制約も考慮されていなければならない。
教育目標は行動的であること…BEHAVIORAL
　教育目標は、学習者の行動を表わす用語で具体的に示されている必要がある。項目を列挙するだけでは教育目標にはならない。
　学習者の行動目標には、認知（知識）、情意（態度･習慣）、精神運動（技能）の３領域を含めるべきである。この内、精神運動領域すなわち技能目標は最も具体的に示しやすく、情意領域は最も難しい。
教育目標は、達成可能であること…ACHIEVABLE
　教育目標は、学習の原理に則り、かつ心理学的に実行可能な用語で述べられるべきである。
　教育目標は、その達成のために必要な時間や人的･物的資源などを確認した上で設定しなければならない。
必要最低限レベルを示すよう記述されなければならない。教育目標は絵に描いた餅であってはならない。

　上記５項目の全てがSBOsに当てはまるが、MとBの２項目はGIOにはあてはまらない。

カリキュラム
　カリキュラムとは、教育活動計画書である。カリキュラムによって、学習者はある特定の目標に達成する為の学習が可能となる。カリキュラムとは、目標･方略･評価の３要素からなり、必要に応じて改変される。

　普段、セッションの中でフィードバックと言う言葉を多用する私であるが、フィードバックって何、と聞かれることがある。そんな時、こんな風に説明する事にしている。

　併存障害（発達障害と一緒にある病的な状態）がある場合を除き、基本的に発達障害の人には精神薬が必要でない、と記載されている一般向けの発達障害関連の本は多々ある。私の臨床経験からしても、確かにその通りだと思う。

　仕事柄、新しい知見は大切なので学術論文を読まなくてはいけないことがあります。勤務時間内に読む時間はないので、それ以外の時間を使わないといけません。やりたい事が一杯の私にしてみたら、正直言って苦痛です。それでも読んでおかないと困るので時間を作って読む訳です。従って、動機付けは低く、読む気が起こりません。また、テクニカルタームが散りばめられ小難しい言い回しが多用してある文献は、読む気力を確実に奪います。そんな状態で、学術論文を読む気力を奮い立たせるのは大変です。気持ちを切り替えて、切り替わりません。読もうとしてもやる気が起こりません。強制的に読んでも文字は読めますが、内容が頭に入りにくい。

　そんな時、私は脳のウォーミングアップをしてから始めます。読みやすそうな週刊誌や新聞の記事を読むのです。短時間で読み終えることの出来る記事を2～3つ読むのが良いみたいです。それから、学術論文を読みます。すると、摩訶不思議、学術論文が読み易くなる。内容もスラスラと頭の中に入って行きます。

　ホンマかいな、と御思いの方もいるかもしれませんが、これは、短時間で済む簡単な作業をすることによって脳の中に快適な興奮状態（エミール･クレペリンが発見した原理で、『作業興奮』と呼びます）を生じさせ、意欲を生じさせると言う理にかなった方法です。

　脳の機能で説明するとこんな風に説明が出来ます。人間の脳には、側坐核と言う部位があります。大脳辺縁系の中にあり、意欲の発生に大きく関与していると考えられている部位です。短時間で済む簡単な作業をすることで、側坐核が刺激されるので、やる気が芽生えてきます。脳と言うのはある程度活性が高い状態の方が快適に働きます。従って、脳が快適な興奮状態だと、意欲の湧きにくい課題であっても比較的取り組み易くなるのです。ただ、短時間で済む簡単な作業と言っても、日常生活の中で無意識に行っている習慣化された作業をしても快適な興奮状態にはなりません。ご注意を。

　尚、このような脳の仕組みをカウンセリング･精神療法の場で用いる事があります。特に、脳の覚醒レベルが低いと考えられているADDと診断された人で、ある種の訴えをされる人によく用います。周囲の評価は、「効果あり」ですが、当の本人は顕著な変化が現れるまでは「効果なし」と言います。

　あくまでも私が臨床場面で関わっている外来のケースの中でよく見られる現象です。

　ADHDやADDの人に対し、隔週で診察と支援の為の心理療法を行っていますが、治療者及び患者さんが急用でセッションを連続して休む等してその間隔のリズムが大きく崩れると、その後、ネガティブなフィードバックが生じ易くなり、調子を崩す人が案外います。調子を崩し易いのは、ポジティブなフィードバックが定着しかけた患者さんたち。治療者からのポジティブなフィードバックが止まってしまい自力でポジティブなフィードバックが円滑に行えないからなのだろうか、治療者不在で不安が顕在化され易くなるためなのか、と考えていますが、よく判りません。

　発達障害は周囲から見えにくい障害である。その為、凡そ10％程度の発達障害時が乳幼児期の検診等をすり抜けてしまうだろう、と推測されている。また、近年の疫学調査から、発達障害を持っている人は従来考えられていた割合よりも多い、と言う事が判ってきており、実際にはかなりの割合の人が、未診断のまま成人期を迎える人が多い。
　最近は、真偽を問わず発達障害に関する情報が溢れていることもあって、発達障害バブルって感じ。自らが発達障害を疑ったり、家族が疑って医療機関に相談に来る人が増えている。しかし、『発達障害』と看板を掲げ専門的に診断を行っている医療機関は少なく大勢が殺到してしまう為、診断を受けるまでに数ヶ月も待ちがあったり、診察時間が短時間であったりと言った具合。また、稀ではあるが『発達障害』と看板を掲げているものの、集客の為なんてところもある。反対に、患者さんが押し寄せ、診療に支障が出ないように医療機関でひっそりと手堅い診療をしているところもあります。

　さて、成人期以降の発達障害と診断する場合、こんなことが行われるだろうと思います。簡単に纏めてみます。

　①WAIS‐ⅢやWAIS‐R等の知能検査を行う。
　　　能力の不均衡の度合い（偏り）の評価。
　　　言動面の評価。
　　　簡単な学習能力（読み･書き･計算）の評価。
　　　認知処理の仕方をチェックする。
　②人格検査を行う。
　　　言動面の評価。
　　　認知処理の仕方をチェックする。
　③神経学的微兆候(soft neurological signs)を確認する検査を行う。
　　　運動機能の未熟性の有無の評価。
　　　運動統合性の評価。
　④時間をかけて生育歴等の聴取。
　　　客観的な情報の提供を求める。
　　　　通知表、子供の頃の作文や絵画、ビデオ映像等。
　　　社会的･心理的要因の把握。
　　　軽度の異常を伴う疾患の有無の聴取。
　　　　染色体異常や機能障害の把握。
　⑤構造的な面接の実施。
　　　症状の確認。
　　　言動面の評価。
　⑥その他。
　　　脳波や画像による検査…余り意味がないと思います。

　このような作業の中から症状を読み取って診断を進めていく為、診断をする側の経験が大きく診断を左右します。つまり、一定の手順通りに行っていくが、職人芸の世界と言う事。特に発達障害の診断と言うのは、一般の疾患の診断とは違って、正常との連続性（スペクトラム）があり、正常と異常の線引きが主観的になってしまう事が往々にあるので注意をしなくてはいけません。経験がない専門家は、ここで躓いてしまいます。
　また、あくまでも診断は通過点であり、その後の支援を如何に組み立てるのかが重要なのです。診断が出来てもここで躓いてしまうこともあり、やはりここでも経験が要求されます。

　発達障害なんて診断名は嫌だ。
　診断名をうつ病に変えて欲しい。
　発達障害は治らないが、うつ病は治る。
　主治医が躁鬱病ですと診断したのに、
　あなたが発達障害なんて言い出すから、
　主治医が診断名を変えてしまった。

　以前、心理のセッション中の患者さんからこんな訴えがあった。

　診断名を変えても状況は変らないのだが、
　診断名が変わると本人の気持ちは変る。
　そんな訴えをしたくなるのも何となく理解出来る。
　この患者さんは告知されたショックで、不適応状態。
　診断名が窮屈で仕方がないのだろう。

　主治医からどんな病名告知を受けていたのか。
　気になって仕方がなかった。

　次のセッションに家族も同席したい、と言ってきた。
　家族は、主治医とのやり取りを録音したテープを
　聞いて欲しい、と言ってきた。
　それは、紛れもなく主治医の声。
　病名告知の時のものだった。

　発達障害です。
　うつとかと違って生まれながらの脳の障害です。
　治りません。
　能力のバランスが悪く、不器用です。
　不器用なのに人と同じ事を求めるので、失敗します。
　失敗が積み重なれば、誰でもうつになります。
　人には人の持って生まれた能力があります。
　能力が足りない人は、
　能力がある人のようになるのは無理です。
　医者になりたくても誰もが医者にはなれません。
　能力がある者しか無理です。
　社会と言うのは、そんなものです。
　私は医者になる能力を持っていました。
　でも、○○さんにも、お母さんにもありません。
　生まれ持った能力が違う。
　高望みせず、
　自分に合った人生を見つけることが大切です。

　本人も家族も主治医の話の内容に腹を立てていた。
　こんな事を言われれば、当然である。
　それに、発達障害なんて診断されたくない、
　と言う気持ちも理解出来る。

　改めて、本人と家族に診断の根拠と見通しを話した。
　勿論、治らないと言うことも伝えた。
　しかし、治らない、の後に、補える、を付け加えて。

　本人の頭の中には、
　主治医とのやり取りが残っているようだった。
　しかし、治らないが他の能力で補えると言うことで、
　家族には少しだけ見通し（希望）が持てたようだ。

　発達障害への馴染みが薄いと、
　見通しが持てなくて失敗する。
　発達障害の専門家になる為には、
　この手の失敗は付き物なんだろう。
　私もよく失敗をしたものだ。

　当然の事ながら、主治医に
　この件についてのフィードバックをしておいた。

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